۵۶۰ میلیون مراجعه بیمه شدگان تامین اجتماعی به مراکز درمانی

به گزارش خبرگزاری مهر، شهرام غفاری، معاون درمان سازمان تأمین اجتماعی با اشاره به اینکه در سال ۱۴۰۳ به میزان ۵۶۰ میلیون مراجعه بیمه‌شدگان به مراکز درمانی ملکی و طرف قرارداد سازمان تأمین اجتماعی صورت گرفته است، گفت: در این مدت بیش از ۱۵۰ میلیون مراجعه به مراکز ملکی تأمین اجتماعی منجر به دریافت خدمات کاملاً رایگان شده است.

شهرام غفاری در یک برنامه تلویزیونی بیان کرد: در حوزه درمان سازمان تأمین اجتماعی در سال گذشته بالغ بر یک میلیون بیمار بستری و سرپایی خدمات درمانی دریافت کرده‌اند.

معاون درمان سازمان تأمین اجتماعی با تبریک روز پزشک و روز داروسازی و تقدیر از جامعه پزشکان کشور، اضافه کرد: در حال حاضر حدود ۸ هزار پزشک شاغل در ۴۱۴ مرکز ملکی درمانی تأمین اجتماعی فعالیت دارند.

وی افزود: در مجموع بیش از ۱۰۰ هزار پزشک طرف قرارداد و شاغل در مراکز درمانی ملکی تأمین اجتماعی و مراکز طرف قرارداد، خدمات درمانی به جامعه تحت پوشش این سازمان ارائه می‌دهند.

غفاری همچنین در ادامه از ثبت ۴۰۰ میلیون مراجعه به پزشکان در طول سال قبل خبرداد و گفت: هر بیمه شده به طور متوسط ۱۱ بار مراجعه به مراکز درمانی ملکی و طرف قرارداد تأمین اجتماعی داشته‌است.

معاون درمان سازمان تأمین اجتماعی در جریان این گفت‌وگوی تلویزیونی گفت: به واسطه برآوردهای صورت گرفته عملکرد بخش درمان سازمان تأمین اجتماعی در سال ۱۴۰۴ حدود ۵ درصد روند افزایشی داشته است.

بازنگری برنامه‌های درمان با طرح‌های تحولی

غفاری در ادامه با اشاره به رویکرد جدید راهبری حوزه درمان در قالب سه عنوان از طرح‌های بیست گانه تحول‌آفرین و توسعه‌ای سازمان تأمین اجتماعی، بازنگری در برنامه‌ها متناسب با نیاز و تقاضای بیمه شده و نظام درمان را الزامی دانست که در حال اجرا است.

به گفته وی؛ بخشی از مشکلات موجود در حوزه درمان به کمبود منابع مرتبط نیست و به نوع برنامه‌ریزی مرتبط می‌شود؛ سه برنامه درمانی در قالب طرح‌های تحولی بیست‌گانه سازمان تأمین اجتماعی، در راستای حل چالش‌های این حوزه و ارتقای کیفیت خدمات درمانی تدوین شده است.

معاون درمانی سازمان تأمین اجتماعی اضافه کرد: نظام ارجاع نیز در قالب برنامه‌های تحولی بخش درمان، در راستای پاسخ به مطالبات درمانی بیمه‌شدگان تأمین اجتماعی در دستور کار این سازمان قرار گرفته است. همچنین افزایش بهره‌وری نیز در این راستا در اولویت است. اصلاح ساختار درمان تأمین اجتماعی نیز در راستای چابکی بیشتر بخش درمان این سازمان در بین اقدامات تحولی قرار دارد.

بیمه‌ها بخشی از بازیگران نظام سلامت هستند

غفاری در ارتباط با نقش بیمه‌های اجتماعی در نظام سلامت گفت: نظام حوزه سلامت کشور دارای بازیگران متعددی است که در کنار یکدیگر، چارچوب حوزه درمان را تشکیل می‌دهند؛ یکی از این بازیگران، بیمه‌های اجتماعی هستند و باید توجه داشت که همه نقش‌ها بر عهده این صندوق‌ها نیست. در این شرایط بیمه‌ها تصمیم‌ساز همه موضوعات نظام سلامت نیستند.

او ادامه داد: راهبری حوزه درمان در سراسر جهان دارای اصولی است و بر این مبنا، داروهای مشخص توسط توسط سازمان‌های بیمه‌گر پوشش داده می‌شوند. برای نمونه اگر داروی «ژنریک» را در کشور تحت پوشش قرار دهیم که از نظر اثرگذاری تفاوتی با «برندژنریک» ندارد، کاهش هزینه‌ها و پرداخت از جیب بیمه‌شدگان اتفاق می‌افتد.

وی افزود: برخی تجویزهای دارویی نیز مطابق گایدلاین یا راهنماهای بالینی صورت نمی‌گیرد و مشابه این داروها با اثربخشی کمتر از ۵ درصد، امکان تجویز دارند. اگر این روند تجویز در کشور حل شود، عمده مشکل نظام دارویی کشور و بیمه‌شدگان حل می‌شود.

غفاری در ادامه این گفت‌وگو توضیح داد؛ یکی از مشکلات حوزه درمان کشور و بیمه‌های اجتماعی عدم اجرای راهنماهای بالینی است؛ در این حوزه مشخص شدن تجویز داروهای مشخص، بخش مهمی از مشکلات مربوطه را برطرف می‌کند و این، مسأله جاری در تمام کشورهای جهان است. نظام سلامت، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و بیمه‌های اجتماعی باید جامعه پزشکان را در این حوزه با خود همراه کنند.

وی بیان کرد: سازمان‌های بیمه‌ای به طور مستقیم از اقتصاد کلان و کارکرد کلان اقتصاد متأثر می‌شوند و حل ریشه‌ای این مشکلات منجر به برطرف شدن چالش‌های درمان این صندوق‌ها خواهد شد. باید توجه داشت که برای ارائه خدمات حداکثری منابع مورد نیاز باید در اختیار بیمه‌های اجتماعی قرار گیرد.

اولویت، خرید راهبردی سلامت است

معاون درمان سازمان تأمین اجتماعی گفت: همچنین مدل خرید راهبردی سلامت نیز باید دستخوش تحولاتی شده و به سمت خرید «گلوبال» حرکت کند. راهکارهای اشاره شده بخش قابل توجهی از چالش‌های حوزه درمان را حل خواهد کرد.وی افزود: ما در سازمان تأمین اجتماعی اداره‌ای با عنوان تعامل با انجمن‌های علمی را ایجاد کردیم. این انجمن‌ها و پزشکان باید مورد توجه تصمیم‌سازی‌ها و اقدامات حوزه درمان باشند. پزشکان در یک نگاه کلی و در راستای ارائه خدمات بخش درمان، همزمان عامل ایجاد تقاضا و عرضه هستند و به این واسطه جامعه پزشکان باید با بیمه‌ها به عنوان ارائه کننده خدمات بخش درمان همراهی و تعامل داشته باشند.

به گفته غفاری؛ در تمامی کشورهای جهان بیمه‌های اجتماعی حق دارند به تجویز پزشک ورود کرده و هدایت نظام سلامت را در راستای کاهش پرداخت از جیب مردم و بیمه‌شدگان عهده‌دار باشند.

پرداخت مطالبات مراکز درمانی طرف قرارداد در دستور کار است

غفاری با بیان اینکه علی‌رغم محدودیت‌ها و مشکلات تأمین مالی، مدیریت سازمان تأمین اجتماعی تلاش کرده است مطالبات مراکز و پزشکان طرف قرارداد را تا حد امکان پرداخت و از انباشت آن جلوگیری کند.

وی با اشاره به اینکه ۷۰ همت از ۱۸۵ همت مطالبات از دولت طبق قانون بودجه ۱۴۰۴، همزمان با دریافت نهایی، بخشی از این مبلغ در حوزه پرداخت مطالبات مراکز درمانی خصوصی و پزشکان طرف قرارداد و دانشگاهی هزینه خواهد شد. وی در ادامه تأکید کرد: برنامه‌ریزی اینگونه است که پرداخت‌های مذکور تا مطالبات تیرماه امسال را شامل شود.